הקסם שבקלקול – איך לזקק זהב מתוך הטעויות שלכם?
קרה לכם שעבדתם שעות על פרויקט, אבל משהו השתבש וכל העבודה הלכה לפח? תארו לעצמכם שהייתם יכולים לחפור עמוק ולמצוא את הסיבה האמיתית לבעיה. חכו זה לא נגמר. דמיינו שהייתם יכולים לתקן את המצב!
זה בדיוק מה ש'ניתוח סיבות שורש' מאפשר לנו לעשות.
בואו נצלול לעולם המרתק הזה ונגלה איך אפשר להפוך כל משבר להזדמנות ללמידה וצמיחה!
נתחיל מהבסיס – ניתוח סיבות שורש זוהי פרקטיקה שאנו עושים במסגרת תהליך תחקור ארגוני.
להרחבה על חשיבותו של תהליך תחקור ארגוני מוצלח ואיך לעשות זאת, מוזמנים לקרוא במאמר שלי: ללמוד לעומק, לצמוח לגובה! המדריך לתחקור ארגוני שיעשה את ההבדל – הנה הקישור.
אז מה זה ניתוח סיבות שורש? זה כמו להיות 'בלש ארגוני' – במקום להסתפק ב'פתרונות מהירים', אנחנו חופרים עמוק כדי למצוא את המקור האמיתי של הבעיה. זה לא רק עוזר לנו לפתור את הבעיה הנוכחית, אלא גם מונע חזרתיות על בעיות דומות בעתיד.
למה לעשות ניתוח סיבות שורש?
-
כי זה מייצר שיפור תוצאות והתייעלות.
-
מוביל לצמצום סיכונים (כל מיני בל"תמים וערעור יציבות הארגון).
-
מונע חזרתיות על כשלים שקרו בארגון.
במילים אחרות, אם נצליח ליישם ולהטמיע תרבות של ניתוח סבות שורש בארגון, נקבל צמצום הפסדים והגדלת התפוקה הארגונית!
להרחבה אודות התוצאות ההרסניות של כשלים ארגוניים, אפשר לקרוא במאמר 'כשלים ארגוניים: סיבות ותוצאות' של פרופ' יצחק סמואל – הנה הקישור.
אז איך מתחילים? הנה כמה כלים מעשיים שיעזרו לכם לחפור עמוק ולמצוא את שורש הבעיה:
-
חמשת ה"למה" – במודל זה נגענו בהרחבה במאמר: 5 שיטות וכלים לתחקור ארגוני מיטבי – הנה הקישור.
-
תרשים אישיקאווה (Ishikawa) – או בשמו העממי: תרשים עצם הדג
אם אתם אנשים ויזואליים, תרשים אישיקאווה הוא הכלי בשבילכם. מציירים קו אופקי עם "ראש דג" בצד אחד (זו הבעיה שלנו). מהקו יוצאות "עצמות" – אלו הקטגוריות השונות של סיבות אפשריות. למשל: אנשים, תהליכים, טכנולוגיה, סביבה וכדו'. על כל "עצם" מוסיפים סיבות ספציפיות.
נשמע מסובך? ממש לא – זה כמו לצייר מפת חשיבה, רק עם דג.. והכי חשוב, זה עוזר לראות את התמונה הגדולה ולזהות קשרים שאולי היינו מפספסים.
להלן קישור לסרטון המציע הסבר מפורט על מבנה הדיאגרמה וכיצד להשתמש בה לניתוח בעיות בצורה יעילה.
-
ניתוח פארטו – או בשמו המפורסם: כלל ה-80/20
בעזרת כלי זה ניתן להתמקד במה שבאמת חשוב. הרעיון פשוט: 80% מהתוצאות נובעות מ-20% מהסיבות. איך ניישם?
נזהה את כל הגורמים האפשריים לבעיה. נדרג אותם לפי השפעתם. נתמקד ב-20% שגורמים ל-80% מהבעיות.
-
ניתוח עץ כשלים
את השיטה הזו אוהבים אנשים שחושבים בצורה לוגית ומסודרת. אם אתם כאלו, ניתוח עץ כשלים הוא הכלי המושלם בשבילכם. מתחילים מהבעיה הראשית בראש העץ. מפרקים אותה לגורמים קטנים יותר, כמו ענפים וענפי משנה. כך נוכל לראות איך אירועים קטנים מצטברים עד שיוצרים את הבעיה הגדולה.
והכי חשוב – זה עוזר לזהות נקודות כשל קריטיות שאם נטפל בהן, נוכל למנוע את הבעיה כולה.
-
מטריצת השפעה-מאמץ
הכלי עוזר לתעדף פתרונות אפשריים לאחר שזיהינו את סיבות השורש. מציירים מטריצה עם שני צירים: השפעה (נמוכה עד גבוהה) ומאמץ (נמוך עד גבוה). כל פתרון אפשרי ממוקם במטריצה. זה מאפשר לנו לזהות במהירות את ה"פירות הקלים" – פתרונות בעלי השפעה גבוהה שדורשים מאמץ נמוך.
להלן קישור למאמר המרחיב על שימושי המטריצה.
-
ניתוח FMEA
FMEA (Failure Mode and Effects Analysis) הוא כלי מתקדם העוזר לזהות כשלים פוטנציאליים לפני שהם מתרחשים. מדרגים כל כשל אפשרי לפי חומרתו, הסבירות להתרחשותו, והיכולת לזהות אותו. כך מקבלים מספר עדיפות סיכון (RPN) לכל תרחיש. זה עוזר לא רק לפתרון בעיות קיימות, אלא גם למניעת בעיות עתידיות.
ניתוח FMEA יכול להיות תהליך ארוך הדורש זמן ומשאבים. לכן נשתמש בו כשיש צורך בזיהוי מוקדם של סיכונים, מניעת בעיות והבטחת איכות.
-
מפת זרימה של תהליכים
לפעמים, הבעיה טמונה בתהליך עצמו. מפת זרימה מאפשרת לנו לראות את כל השלבים בתהליך ולזהות נקודות תורפה. זה יעיל במיוחד כאשר מדובר בתהליכים מורכבים או תהליכים בהם מעורבות מחלקות שונות. הוויזואליזציה עוזרת לזהות כפילויות, צווארי בקבוק, או שלבים מיותרים.
עכשיו כשיש לנו את הכלים, הנה כמה טיפים מעשיים שתוכלו ליישם כבר מחר בבוקר:
- פגישת "כמעט ונפלנו": ארגנו פגישה קצרה עם הצוות שלכם לדון באירוע אחרון שכמעט הוביל לכשל. השתמשו בטכניקת "חמשת ה-למה" כדי לנתח אותו. זה יתרגל את הצוות בשימוש בכלי ויחשוף תובנות מפתיעות
- מיפוי תהליך אחד: בחרו תהליך מרכזי בארגון שלכם וצרו עבורו מפת זרימה. עשו זאת בשיתוף עם נציגים מכל המחלקות המעורבות. זה יחשוף נקודות חיכוך ויספק בסיס מצוין לשיפור מתמיד
- יצירת "קיר למידה": הקצו קיר או לוח דיגיטלי שבו כל עובד יכול לשתף תובנות מטעויות או 'כמעט טעויות'. עודדו שיתוף פעולה ודיון – זה יתחיל לבנות תרבות של למידה מתמדת
- סדנת FMEA מיני: ארגנו סדנה קצרה עם מנהלים בכירים לזיהוי הסיכונים העיקריים בפרויקט או מוצר מרכזי. השתמשו בשיטת FMEA כדי לדרג אותם. זה יספק תובנות מיידיות ויראה את הערך של הכלי
- שגריר ניתוח סיבות שורש: מנו "שגריר" בכל מחלקה שיהיה אחראי על הטמעת שיטות ניתוח סיבות שורש. ארגנו פורום של כל השגרירים בארגון לטובת למידת עמיתים ושיתוף תובנות בין-מחלקתי
